O transtorno esquizofrênico tem sido extensivamente estudado pela comunidade científica e mesmo assim há muita coisa para ser feito. A esquizofrenia é um transtorno grave que afeta em torno de 1% da população mundial.Estudos desenvolvidos no Brasil mostram que pacientes com esquizofrenia ocupam 30% dos leitos psiquiátricos hospitalares, cerca de 100 mil dos leitos-dia, e correspondem ao segundo motivo mais freqüente para as primeiras consultas psiquiátricas ambulatoriais. Além disso, a esquizofrenia ocupa a quinta posição entre as causas mais freqüentes de concessão de auxílio-doença pelo Instituto Nacional de Seguridade Social – INSS. (Lara, Gama & Abreu, 2004).
Características Clínicas
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico NICE (2009). É um transtorno mental de evolução crônica. A etiologia é multifatorial, mas há fortes evidências que apontam para os mecanismos genéticos como um dos principais fatores causais. Knapp (2004). Embora não haja consenso sobre os critérios essenciais que devem ser preenchidos para estruturar o diagnóstico definitivo da esquizofrenia, há um amplo consenso sobre a síndrome esquizofrênica. Os transtornos esquizofrênicos são caracterizados por um conjunto diversificado de sinais e sintomas que incluem distorções do pensamento e da percepção, cognição, anormalidades motoras, avolia, dificuldade de comunicação e de expressão, afeto constricto ou plano. Essas anormalidades são geralmente classificadas em: positivas, negativas, cognitivas, desorganização do comportamento, do humor e sintomas motores. Estes apresentam psicopatologia diferencialmente expressas entre os pacientes e em cursos diferentes da síndrome.
Sintomas positivos: Envolvem prejuízo no teste de realidade e incluem delírios e alucinações. Vários tipos de delírios podem ocorrer e em diferentes graus de persistência e de sistematização, podendo influenciar o funcionamento do indivíduo em diferentes graus. Embora os delírios de controle, inserção, retirada e difusão do pensamento que constituem sintomas de primeira ordem descritos por Kurt Schneider (Mellor, 1970) sejam tradicionalmente ligados à esquizofrenia, os delírios persecutórios e delírios de referência são os mais frequentes. Uma variedade de outros delírios também podem ocorrer. As alucinações ocorrem em qualquer uma das cinco modalidades sensoriais, embora as alucinações auditivas sejam as mais comuns. Outros sintomas de grande relevância seriam as alucinações de vozes que conversam entre si e que tecem comentários sobre o paciente (sintomas de primeira ordem Schneiderianos), ou que fazem ameaças. Não há sintomas considerados patognomônicos. Conteúdos bizarros e a incongruência dos sintomas psicóticos com o humor são dois elementos que colaboram para o diagnóstico de esquizofrenia. A distorção da realidade marca o início formal da esquizofrenia (embora o processo fisiopatológico possa estar em curso muito antes). A Hiperatividade dopaminérgica mesolímbica parece ser uma das bases dos sintomas positivos. Este grupo de sintomas seria sensível à medicação antipsicótica. Keshavan,(2008).
Sintomas negativos: envolvem a perda de uma série de funções afetivas e conativas. Estes incluem deficiências na experiência afetiva e expressão, abulia (perda de motivação), alogia (fala pobre), anedonia (incapacidade de sentir prazer), avolição (falta de iniciativa), apatia (falta de interesse). (Andreasen, 1982; Carpenter et al. 1988). É importante a distinção entre expressões negativas primárias (esquizofrenia) e secundárias (fatores extrínsecos: privação ambiental, medicações, etc, (Tandon et al. 2000). Esta distinção deve ser feita com base na evolução do quadro, avaliações de possíveis fatores que possam estart envolvidos com essa sintomática. A fisiopatologia dos sintomas negativos é mal compreendida (Keshavan et al. 2008). Eles podem constituir um componente de refratáriedade do tratamento e limitação do paciente com esquizofrenia. (Buckley e Stahl, 2007).
Desorganização do pensamento e do comportamento: – “transtorno de pensamento formal” – refere-se à fragmentação da natureza lógica, progressiva e dirigida aos objetivos do processo normal de pensamento. A sua gravidade pode variar desde relativa circunstancialidade e tangencialidade até as mais graves incoerências e “salada de palavras”. Andreasen (1979). As alterações do pensamento também incluem o descarrilamento, neologismos e pobreza do conteúdo do pensamento. Hecker (1871) forneceu a primeira clara descrição de “uma partida muito peculiar de sentença lógica normal estruturada, com mudanças freqüentes de direção que pode ou não pode perder o thilho do pensamento “. Bleuler (1911) descreveu um transtorno do pensamento formal considerado como a expressão direta do afrouxamento da associação. Para o autor, este seria o déficit fundamental na esquizofrenia.
Sintomas de humor: deficiências na experiência afetiva e expressiva, têm sido consideradas como características fundamentais da esquizofrenia e muitas vezes precedem o aparecimento da psicose por vários anos. (Yung e McGorry, 1996). Em contraste com estes prejuízos afetivos, pacientes com esquizofrenia freqüentemente manifestam sintomas de humor e apresentam aumento de excitação emocional e reatividade em conjunto com os sintomas positivos, um fenômeno denominado “paradoxo emocional” da esquizofrenia. (Kahn e Aleman, 2005). A depressão é comum na esquizofrenia, e pode ser parte do pródromo ou da fase florida da sintomatologia ou seja após um episódio de agudização do transtorno (depressão pós-psicótica). O processo depressivo poderá ainda ocorrer entre exacerbações psicóticas. (Planansky e Johnston, 1978). Significativos sintomas depressivos estão presentes na maioria dos casos de esquizofrenia, em algum momento durante a doença. São mais severos naqueles indivíduos com transtornos por uso de substância comórbido. A sintomatologia depressiva poder ocorrer em qualquer fase da doença, piorando durante as exacerbações psicóticas agudas. (Conley, 2007; Potvin, 2007).
Sintomas motores e catatonia: Os pacientes com esquizofrênia freqüentemente manifestam alteração da atividade psicomotora. Marsden (1982). Desaceleração da atividade psicomotora é comum na esquizofrenia. (Morrens et al. 2007). Este sintoma é variável e associa-se com grupos de sintomas negativos e depressivos, e prenuncia um mau resultado. (Lehoux et al., 2003). A atividade motora excessiva sem propósito está mais freqüentemente associada com a exacerbação dos sintomas positivos. Os distúrbios da atividade psicomotora podem variar desde simples movimentos isolados de postura, maneirismos e estereotipias. (Morrens et al., 2006) até padrões mais complexos de movimentos, como pode-se observar em vários estados catatônicos. (Ungvari et al., 2007). Estas anormalidades foram descritas na esquizofrenia muito antes a introdução dos antipsicóticos na década de 1950. Os distúrbios do movimento espontâneo já foram observados em até um quarto dos pacientes virgens de tratamento com antipsicóticos. (Honer et al. 2005). A síndrome catatônica pode ocorrer no contexto de estupor ou excitação, e é caracterizado por ecolalia, ecopraxia, obediência automática, flexibilidade cérea, e extremo negativismo. (Weder et al., 2008). No contexto da esquizofrenia crônica, a presença de sintomas catatônicos está associada a uma maior gravidade e comprometimento da doença. (Ungvari et al, 2005). Nota-se que os sintomas catatônicos tornaram-se mais raros nas últimas décadas
Cognição: A última década testemunhou uma explosão de informações que elucidaram a importância e a natureza de alterações cognitivas na esquizofrenia. Embora Kraepelin (1919) tenha utilizado o termo “demência precoce”, que literalmente significa “o declínio cognitivo, com início na juventude”, para descrever a desordem, Bleuler (1911) já sustentava que a função cognitiva estaria essencialmente inalterada na esquizofrenia. Embora déficits intelectuais tenham sido consistantemente relatados na esquizofrenia ao longo do século passado (Johnstone et al., 1978), houve pouco investimento na pesquisa sobre o tema até às três últimas décadas. O interesse por esse tema tem sido alimentado pelos achados de exames de imagem com a presença de aumento de área do ventrículo esquerdo (Johnstone et al., 1976), pelos avanços na metodologia da testagem neuropsicológica e pelos estudos de neuroimagem (Keshavan et al., 2008), pelo profundo impacto no resultado funcional propiciado pela terapia cognitiva em pacientes com prejuízo cognitivo e funcional. (Bowie et al. 2008; Heinrichs, 2005; Van Winkel et al, 2007). As seguintes observações sobre a natureza das alterações cognitivas associadas à esquizofrenia podem ser feitas com um bom grau de confiança conforme serão descritas a seguir. comprometimento cognitivo é altamente prevalente (quando não universal) em pacientes com esquizofrenia, embora em graus variados (Keefe et al., 2005). Comprometimentos cognitivos distinguem fortemente pacientes com esquizofrenia em comparação com indivíduos da população geral (Dickinson et al., 2007; Heinrichs e Zakzanis, 1998; Keshavan et al., 2008; Reichenberg e Harvey, 2007). O déficit cognitivo na esquizofrenia é amplo (Dickinson et al., 2008), com dificuldades adicionais em domínios específicos da memória episódica (Aleman et al., 1999), da velocidade de processamento de informações (Dicknson et al., 2007), fluência verbal (Henry e Crawford, 2005), da atenção (Orzack e Kornetsky, 1966), e das funções executivas e memória de trabalho (Reichenberg e Harvey, 2007). Os déficits cognitivos estão presentes na fase pré-mórbida do transtorno, com uma intensidade mediana (Heinrichs e Zakzanis, 1998; Henry e Crawford, 2005). déficits cognitivos persistem ao longo do curso da esquizofrenia (Rund, 1998). Melhorias modestas na função cognitiva são observadas no decorrer do tratamento antipsicótico. Não ocorrem diferenças substanciais na melhora em relação ao prejuízo cognitivo entre a primeira e segunda geração de antipsicóticos (Keefe et al., 2007).O curso da função cognitiva na esquizofrenia não foi definitivamente estabelecido: ele começa com insuficiência pré-mórbida defi definida, uma provável deterioração antes ou em torno do aparecimento dos sintomas psicóticos, uma melhoria modesta parcial ao tratamento, e relativa estabilidade, mesmo considerando a heterogeneidade entre os pacientes (Kremen et al, 2008). Padrão semelhante de comprometimento cognitivo de menor gravidade pode estar presente em familiares não-psicóticos e provavelmente relacionam-se à predisposição genética do paciente (Snitz et al., 2006). O comprometimento cognitivo é um forte preditor de resultados sociais e ocupacionais pobres (Van Winkel et al., 2007), inclusive com prejuízos importantes na cognição social. Embora os déficits cognitivos em pacientes com esquizofrenia tendam a ser mais severos e persistentes com relação aos pacientes com psicose não-esquizofrênica e transtornos afetivos, eles não são qualitativamente diferentes (Daban et al., 2006). Alguns autores pensaram na possibilidade do prejuízo cognitivo associado à esquizofrenia como critério diagnóstico para o transtorno. Esta possibilidade tem sido limitada pela inespecificidade desta sintomatologia.(Tandon e Maj, 2008).
