Para a economia e lucro quando assunto são algumas coberturas específicas dos planos e operadoras de saúde a negativa da solicitação é uma resposta frequente, principalmente quando a necessidade do paciente requer cuidados em casa com o pedido de Home Care.
A grande maioria dos planos de saúde impõe cláusulas limitativas que excluem o Home Care do rol de procedimentos do contrato, porém é de obrigação do plano custear todo e qualquer procedimento ao seu alcance para o restabelecimento da saúde de seu paciente.
Portanto, desde que seja recomendado pelo médico, visando melhor qualidade de vida ao paciente independente da possibilidade de cura, visto que em alguns casos a mesma é inviável, a solicitação não pode ser negada por mera cláusula contratual.
Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela denominada de liminar. Para isso, é imprescindível que o paciente tenha a assistência de um profissional de direito atuante na área da saúde.
O pedido liminar é analisado pelo juiz na primeira semana após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, é emitida uma intimação para que a operadora de saúde instale, imediatamente, o serviço de home care.
Contudo, o processo judicial poderá demorar mais de 02 anos para se obter uma decisão final, mas o importante é que a liminar garante a cobertura do atendimento durante todo o trâmite da ação.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID. A lei estabelece também as coberturas dos planos de saúde, incluindo aqueles com cobertura de internação hospitalar. Ou seja, se o plano de saúde do usuário cobre a internação hospitalar, deve haver também, a cobertura do atendimento em home care.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva. De todo modo, a negativa de Home Care pelo plano de saúde é ilegal.
