A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido. Trata-se de uma situação extremamente delicada, afinal, indivíduos que possuem plano de saúde esperam poder contar com o atendimento do mesmo sempre que precisarem, algo que ocorre normalmente em momentos de vulnerabilidade.
Nesse tipo de situação, o paciente precisa fazer contato imediato com a operadora do plano e exigir solução, já que o judiciário entende que casos de urgência não podem ser negativados pelo plano de saúde. Também vale ressaltar que o STJ entende que se não houver nenhum medicamento ou procedimento substituto ao que o médico indicou para seu paciente, o plano deverá realizar a cobertura.
Em caso de dúvidas sobre o que os planos de saúde devem ou não cobrir, o paciente pode consultar o Rol de Procedimentos, onde constam todos os procedimentos que um plano de saúde deve cobrir. Atualmente o Rol inclui mais de 3.195 procedimentos.
Outro aspecto importante que devemos ressaltar é que no passado, as operadoras de planos de saúde se recusaram a fornecer por escrito a informação sobre a negativa de cobertura para o tratamento solicitado. Mas atualmente, a Resolução Normativa em vigor, n. 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que o consumidor pode requerer que a negativa de autorização para o procedimento seja feita por escrito. Após a solicitação, ela deverá ser encaminhada por carta ou e-mail, em um prazo máximo de 24 horas. A operadora que não fornecer a negativa por escrito pode ser multada pela ANS em R$ 30 mil.
O paciente deve requerer seu direito de receber a negativa por escrito, já que alguns juízes exigem a comprovação de que o plano de saúde não autorizou a cobertura do procedimento médico, solicitando a negativa junta a apresentação dos documentos importantes para o juiz analisar o pedido de liminar.
Ao receber a negativa de plano de saúde, o paciente deve contestá-la perante a operadora, solicitando que a negativa seja revisada. Caso nenhuma dessas alternativas sejam suficientes, o mais indicado é fazer contato com um advogado especialista e verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.
